* Campo obligatorio
Nombre de la Institución * Provincia * Buenos AiresCiudad Autónoma de Buenos AiresCatamarcaChacoChubutCórdobaCorrientesEntre RíosFormosaJujuyLa PampaLa RiojaMendozaMisionesNeuquénRío NegroSaltaSan JuanSan LuisSanta CruzSanta FeSantiago del EsteroTierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico SurTucumán Localidad *
Domicilio * Mail institucional * Teléfono de contacto *
Referente (1) dentro de la organización *:
Nombre y apellido * Cargo * Tel. * E-mail *
Referente (2) dentro de la organización:
Nombre y apellido Cargo Tel. E-mail
¿Recibió medicación por parte del BCM en el último año? * SiNo
¿Le interesaría formar parte del Programa de Ayuda Institucional del BCM de Tzedaká? * SiNo
Tipo de población atendida (se puede marcar más de una opción)
Localización UrbanaRural
Franja etaria Niños y niñasJóvenes y adultosAdultos mayores
Situación social Personas en situación de callePueblos originariosPersonas en barrios de emergenciaPersonas con discapacidadRefugiadosPersonas por debajo de la línea de pobreza
Servicios que ofrece la institución
Cantidad mensual estimada de pacientes atendidos *
De ellos, ¿cuántos estiman que recibieron medicación del BCM de Tzedaká en el último tiempo?
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