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Le pedimos que llene este formulario con información real, ya que los datos consignados tienen el valor de declaración jurada y se le solicitará la documentación respaldatoria.

Fecha: 29/01/2023

1. Datos del Solicitante





2. Miembros Convivientes


Nombre Apellido Parentesco DNI Edad Ocupación



3. Situación Patrimonial del hogar


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4. Salud





5. Situación Laboral





6. Ayuda Comunitaria






7. Motivo por el que solicita ayuda